Для ана­ли­за раз­ли­чий в под­хо­дах к ве­де­нию па­ци­ен­тов с по­дагрой, со­глас­но ре­ко­мен­да­ция Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии вра­чей и меж­ду­на­род­ны­ми ре­ко­мен­да­ци­я­ми рев­ма­то­ло­гов, и уста­нов­ле­нию их при­чин Меж­ду­на­род­ной ор­га­ни­за­ци­ей по по­даг­ре, ги­пе­ру­ри­ке­мии и за­боле­ва­ни­ям, свя­зан­ным с от­ло­же­ни­ем кри­стал­лов, (G-CAN) бы­ла со­зда­на экс­перт­ная груп­па.

В но­яб­ре 2016 г. Аме­ри­кан­ская кол­ле­гия вра­чей (American College of Physicians, ACP) опуб­ли­ко­ва­ла кли­ни­че­ские ре­ко­мен­да­ции по ле­че­нию ост­рых при­сту­пов и ре­ци­ди­вов по­даг­ры. Эти ре­ко­мен­да­ции су­ще­ствен­но от­ли­ча­ют­ся от по­след­них ре­ко­мен­да­ций, опуб­ли­ко­ван­ных Аме­ри­кан­ской кол­ле­ги­ей рев­ма­то­ло­гов (American College of Rheumatology, ACR), Ев­ро­пей­ской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­гой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Ини­ци­а­ти­вой 3e (Evidence, Expertise, Exchange — до­ка­за­тель­ства, опыт, об­мен), несмот­ря на то, что все ре­ко­мен­да­ции ос­но­ва­ны на од­ной и той же до­ка­за­тель­ной ба­зе. Меж­ду­на­род­ная ор­га­ни­за­ция по по­даг­ре, ги­пе­ру­ри­ке­мии и за­боле­ва­ни­ям, свя­зан­ным с от­ло­же­ни­ем кри­стал­лов (Gout, Hyperuricemia and Crystal-Associated Disease Network, G-CAN) со­зва­ла экс­перт­ную груп­пу, ко­то­рая изу­чи­ла ме­то­до­ло­гию и вы­во­ды, сде­лан­ные в этих че­ты­рех на­бо­рах ре­ко­мен­да­ций, и рас­смот­ре­ла воз­мож­ные при­чи­ны рас­хож­де­ний. По­зи­ция G-CAN, как опи­са­но да­лее, со­сто­ит в том, что фун­да­мен­таль­ные зна­ния о па­то­фи­зио­ло­ги­че­ских ме­ха­низ­мах, ле­жа­щих в ос­но­ве те­ра­пии по­даг­ры, и до­ка­за­тель­ные дан­ные из кли­ни­че­ской прак­ти­ки и кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний го­во­рят в поль­зу та­ко­го под­хо­да к те­ра­пии по­даг­ры, ко­гда уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке сни­жа­ют до целе­во­го зна­че­ния, уста­нов­лен­но­го ни­же по­ро­га на­сы­ще­ния, при ко­то­ром на­чи­на­ют фор­ми­ро­вать­ся кри­стал­лы мо­но­ура­та на­трия. Та­кой под­ход, дей­стви­тель­но ос­но­ван­ный на до­ка­за­тель­ных дан­ных и спо­соб­ству­ю­щий ста­биль­но­му умень­ше­нию от­ло­же­ний кри­стал­лов в тка­нях, при­вет­ству­ет­ся ACR, EULAR, и Ини­ци­а­ти­вой 3e. ACP, на­про­тив, не да­ет чет­ких ре­ко­мен­да­ций по на­зна­че­нию урат­сни­жа­ю­щей те­ра­пии (УСТ) па­ци­ен­там с ча­сты­ми по­вто­ря­ю­щи­ми­ся при­сту­пам или с то­фу­са­ми, а так­же не ре­ко­мен­ду­ет мо­ни­то­ринг уров­ня ура­тов в сы­во­рот­ке у боль­ных, по­лу­ча­ю­щих УСТ. Ожи­да­ет­ся, что этот спор раз­ре­шит­ся для всех вра­чей в бли­жай­шем бу­ду­щем, ко­гда бу­дут по­лу­че­ны ре­зуль­та­ты кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний, в ко­то­рых в ка­че­стве пер­во­сте­пен­но­го ко­неч­но­го по­ка­за­те­ля эф­фек­тив­но­сти оце­ни­ва­ют кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния по­даг­ры.

Discordant American College of Physicians and international rheumatology guidelines for gout management: consensus statement of the Gout, Hyperuricemia and Crystal-Associated Disease Network (G-CAN).

Abstract

In November 2016, the American College of Physicians (ACP) published a clinical practice guideline on the management of acute and recurrent gout. This guideline differs substantially from the latest guidelines generated by the American College of Rheumatology (ACR), European League Against Rheumatism (EULAR) and 3e (Evidence, Expertise, Exchange) Initiative, despite reviewing largely the same body of evidence. The Gout, Hyperuricemia and Crystal-Associated Disease Network (G-CAN) convened an expert panel to review the methodology and conclusions of these four sets of guidelines and examine possible reasons for discordance between them. The G-CAN position, presented here, is that the fundamental pathophysiological knowledge underlying gout care, and evidence from clinical experience and clinical trials, supports a treat-to-target approach for gout aimed at lowering serum urate levels to below the saturation threshold at which monosodium urate crystals form. This practice, which is truly evidence-based and promotes the steady reduction in tissue urate crystal deposits, is promoted by the ACR, EULAR and 3e Initiative recommendations. By contrast, the ACP does not provide a clear recommendation for urate-lowering therapy (ULT) for patients with frequent, recurrent flares or those with tophi, nor does it recommend monitoring serum urate levels of patients prescribed ULT. Results from emerging clinical trials that have gout symptoms as the primary end point are expected to resolve this debate for all clinicians in the near term future.